附件1

南阳市中试基地备案申请书

基 地 名 称：

单位负责人 ：

联 系 人：

联 系 电 话：

手 机 号 码：

电 子 邮 箱：

主管推荐部门:

申 请 日 期：

南阳市科学技术局

说 明

1. 申报书各项内容须认真填写。各表内栏目及文字阐述部分不得空缺（如空缺视本信息内容为零），无可填写“/”，文字阐述应清晰、简明扼要、重点突出。
2. 文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠。
3. 申报书中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不可列入。
4. 申报书中除了标明“近三年”，其他数据填写均指截止到2025年12月31日的累计值。
5. 申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，取消申报资格。
6. 提交的纸质材料请采用A4双面打印。

一、基本情况
中试基地名称
技术（行业）领域
申报单位
通信地址
技术依托单位
申报单位性质	(事业 (企业 (其他
注册地
注册资金（万元）
上年度销售

收入（万元）
上年度销售收入增长率（%）
主要产品（服务）	主要产品名称	销售收入（万元）	是否高新技术产品
(是 (否
(是 (否
(是 (否
(是 (否
(是 (否
重点实验室	是( 否(	国家( 省( 市(
技术创新中心	是( 否(	国家( 省( 市(
工程技术研究中心	是( 否(	国家( 省( 市(
产业技术创新战略联盟	是( 否(	国家( 省( 市(
工程技术中心	是( 否(	国家( 省( 市(
中试基地负责人	姓名：	电话：
身份证号码：
二、研发条件
人才团队	从事技术、管理和一线中试熟化的人员数量（人）
职工总数（人）
高级职称人数（人）
中级职称人数（人）
博士（人）
硕士（人）
基础设施与仪器设备	中试基地固定资产总值（万元）
中试场地（平方米）
办公场地（平方米）
大型仪器设备总数（台/套）
仪器设备原值（万元）
大型仪器设备名称	型号及产地	原值（万元）	购置日期
……
经费保障	年度（近三年）	年	年	年
承担国家、省部级

科技计划项目经费（万元）
横向合作经费（万元）
企业年销售成本（万元）
企业年销售收入（万元）
研发投入占销售收入比例（%）
研发投入（万元）
近三年研究开发活动	年度（近三年）	年	年	年
研究开发项目或中试项目数（个）
国家、省部级项目数（个）
企业、高校委托项目数(个)
申请专利数（件）（其中：发明专利）
授权专利数（件）（其中：发明专利）
制订国家、行业标准数（个）
科技成果转化数
技术合同成交额（万元）
创办或孵化企业名称
创办或孵化

企业产值
注: 1.大型科学仪器设备指原值在20万元以上的仪器设备；2.主要产品、企业年销售收入、企业销售额中提取研发费用及占比仅企业申报单位填写。

三、管理制度

……

四、基地发展规划

……

五、承诺书

承诺书

我单位承诺提交的全部申报材料真实可靠，并保证不违反有关科技管理的纪律规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。

如我单位有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，一经发现，市科技部门有权取消本次认定结果，情节严重的，愿意承担法律责任。

其他内容：

单位负责人签章：

单 位 盖 章：

年 月 日
县（市）区主管部门推荐意见：

单 位 盖 章：

年 月 日
六、附件

1、营业执照或者事业单位法人证书或者民办非企业单位登记证书等有效证件复印件；

2、合作单位间或单位与各级政府签订的共建协议书（非共建无需提供）；

3、机构章程和管理制度（包括人才引培、薪酬激励、成果转化、科研项目管理、研发经费核算等）；

4、人才团队（包括姓名、年龄、学历、专业、职称、工作岗位等信息）和全体职工人员清单；

5、上年度审计报告；

6、近三年（注册运营不足三年的提交从成立以来）承担的中试项目清单及签订的中试合同复印件等；

7、已转化的主要科技成果清单；

8、承担国家、省、市科技重大项目清单；

9.研发平台证明文件；

10、单价万元以上科研仪器设备清单（含名称、型号、原价、数量）；

11、上年度工作报告；

12、其他附件材料。